참고자료 3		봉사활동 각종 서식

(서식1)

개인 봉사활동 계획서		결재	담임	계
인적 사항	신천중학교 ( )학년 ( )반 ( )번 성명( )
활동 기간 및 시간	2024년 월 일부터 2024년 월 일까지 ( )일간, 총 ( )시간 예정
주관 기관
활동 장소
봉사 영역	이웃돕기활동( ) 환경보호활동( ) 캠페인활동( )
활동 내용
위와 같이 봉사활동을 하고자 계획서를 제출합니다. 2024 년 월 일 학생 성명 : (인) 신천중학교장 귀하

(서식2)

단체봉사활동 실시 확인서
단체봉사 구분			학교교육과정 내 봉사활동 ( ) / 학교교육과정 외의 봉사활동 ( )
인적 사항			신천중학교 학년 반 성명 : ○○○ 외 명 (총 명)
봉사활동 기간			2024년 월 일부터 2024년 월 일까지
봉사활동 기관			신천중학교				기관 연락처		070-7097-
봉사 영역	2015 개정교육과정		이웃돕기활동( ) 환경보호활동( ) 캠페인활동( )
활동 장소			신천중학교
활동 내용
봉사활동 참여자 명단
연번		학번		성명	인정시간	연번		학번		성명	인정시간
1						16
2						17
3						18
4						19
5						20
6						21
7						22
8						23
9						24
10						25
11						26
12						27
13						28
14						29
15						30
위 학생들은 위와 같이 단체봉사활동에 참여하였으며 이 기재내용은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일 확 인 자 : 직위 교 사 성명 (인) 확인기관명 : 신천중학교장 (직인)

※ 학교교육계획에 의한 봉사활동의 실적 인정은 위 확인서 발급으로 처리합니다.

※ K-에듀파인으로 학교장 내부결재 진행시 직인 생략 가능합니다.

(서식3)

학생주도 프로젝트형 봉사활동계획서 ( 개 인 형 )						결재	담임		계
프로젝트명
인적 사항			신천중학교 ( )학년 ( )반 ( )번 성명( )
활동 기간 및 시간			2024년 월 일부터 2024년 월 일까지 ( )일간, 총 ( )시간
주관 기관
봉사 장소
활동 동기 및 활동 목표
차시	활동일시(월/일)	봉사활동 영역		봉사활동 내용	봉사주관기관			봉사장소
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9
10
위와 같이 학생주도 프로젝트형 봉사활동 계획서를 제출합니다. 2024년 월 일 학생 성명 : (인) 신천중학교장 귀하

(서식3-1)

학생주도 프로젝트형 봉사활동계획서 ( 모둠형･융합형 )										결재	담임			계
프로젝트명
인적 사항			학 번	성 명		비 고	학 번		성 명				비 고
활동 기간 및 시간			2024년 월 일부터 2024년 월 일까지 ( )일간, 총 ( )시간
활동 동기 및 활동 목표
차시	활동일시(월/일)	봉사활동 영역			봉사활동 내용			봉사주관기관				봉사장소
1
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10
위와 같이 학생주도 프로젝트형 봉사활동 계획서를 제출합니다. 2024년 월 일 학생 성명 : (인) 신천중학교장 귀하

※ 활동 동기 및 활동 목표는 진로 및 특기와 연계하여 구체적으로 작성합니다.

※ 모둠형 또는 융합형에 따라 인적사항 비고란에는 학생대표, 학부모, 교사로 표시합니다.

(서식4)

안전신고 봉사활동 소감문
인적 사항	신천중학교 ( )학년 ( )반 ( )번 성명( )
신고 일시	2024년 월 일
신고 내용
신고 소감 배운 점, 제안하고 싶은 점 등	◦ 수업시간에 배운 내용이나 자신의 배경지식, 경험 등을 활용하여 소감을 간단히 기록해 보세요.

※ 이 소감문은 안전신고가 타인의 안전을 도모하는 실천적 봉사활동이 될 수 있도록, 신고에 머물지 않고, 신고 후 자신이 배운 점이나 제안하고 싶은 점 등을 생각해 보게 하고자 만든 양식

(서식5)

헌혈 학부모동의서 · 사후 확인서		결재	담임	부장	교감	교장
인적 사항	신천중학교 ( )학년 ( )반 ( )번 성명( )
헌혈 일시	2024년 월 일, 총 ( )시간
헌혈 주관 기관
봉사 영역	캠페인활동
활동 내용	헌혈(전혈) ( ) / 헌혈(성분헌혈) ( )
위와 같이 자녀의 헌혈에 동의합니다. 2024년 월 일 학부모 성 명 : (인) 신천중학교장 귀하

※ 결재란은 예시이므로 학교 전결규정에 따라 수정해 사용하세요.